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Formulaire

Questionnaire de Santé

Remplissez votre questionnaire de santé fédéral (Cerfa) directement en ligne.

💡 Pourquoi ce questionnaire ?

Ce questionnaire confidentiel permet de déterminer si vous devez fournir un certificat médical d'absence de contre-indication pour l'obtention ou le renouvellement de votre licence.

1. Identité de l'Adhérent

2. Questionnaire Médical

1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire survenu durant les 12 derniers mois ?
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
3. Signature de l'Attestation
En saisissant votre nom complet ci-dessus, vous signez numériquement l'attestation de santé.
Questionnaires vierges :
Étape 3 sur 3 — Dernière étape !

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